【天海神免资讯速递】膜性肾病抗原检测与诊断避坑指南：PLA2R阳性≠原发性，这些要点必看！

膜性肾病（MN）是成人肾病综合征的常见病因，随着PLA2R、NELL1等靶抗原的发现，抗原检测已成为MN诊断、分型和监测的核心工具。但临床中，不少医生和患者会陷入“抗原阳性即对应特定疾病”的误区——比如看到PLA2R阳性就断定是原发性MN，忽略了潜在的继发性因素；发现NELL1阳性却不知该筛查硫醇暴露还是恶性肿瘤。 

近期发表在《JASN》的综述，系统梳理了抗原定义MN检测中的4大核心问题与临床 caveats（注意事项），为临床实践提供了关键指引。今天我们就结合这篇权威文献，拆解MN抗原检测的“避坑指南”。

一

作为MN最常见的靶抗原（70%-80%原发性MN阳性），PLA2R的检测敏感性（血清64%-78%、组织75%-81%）和特异性（血清99%）均较高，但阳性结果绝非原发性MN的“铁证”。

文献数据显示，PLA2R在多种继发性MN中均可能出现组织阳性：

• 慢性病毒感染：HBV相关MN（64%）、HCV相关MN（64%）、HIV相关MN（50%）；

• 自身免疫病：结节病相关MN（47%-75%），部分与结节病活动度同步；

• 其他：梅毒相关MN（0%-45%）、恶性肿瘤相关MN（4.2%-25%）、GVHD相关MN（0%-18%）。

更关键的是，继发性PLA2R阳性MN的预后和治疗完全不同：HBV相关MN经抗病毒治疗后缓解率达86%，HCV相关MN联合利妥昔单抗缓解率75%，恶性肿瘤相关MN治疗原发病+利妥昔单抗后缓解率高达90%，均显著优于原发性PLA2R-MN（自发缓解率30%，免疫抑制缓解率60%-80%）。

这也为我们提供了临床启示：无论PLA2R是否阳性，均需全面筛查继发性因素（恶性肿瘤、慢性感染、自身免疫病等）；诊断原发性PLA2R-MN需同时满足：IgG4（共）优势沉积、毛细血管袢上皮下弥漫性沉积、无/少量IgM/IgA/C1q染色。

二

三

临床中约1%-75%的MN患者会出现“多重抗原阳性”（组织/血清同时检测到2种及以上靶抗原），这类情况需重点区分“致病性抗原”与“伴随抗原”。

常见组合及特点如图：

四

狼疮相关MN的主要靶抗原包括EXT1/2（17%-33%阳性）、NCAM1（6%-7%阳性）、TGFBR3（6%-7%阳性），但目前这些抗原的临床价值有限：

• 未改变治疗方案：KDIGO指南仍基于蛋白尿水平推荐免疫抑制治疗，抗原状态不影响用药选择；

• 预后预测有限：EXT1/2阳性看似预后较好，但多变量分析显示，肾衰的独立预测因素是男性性别和全球肾小球硬化≥25%，与抗原状态无关；

• 无特异性血清检测：多数狼疮相关抗原尚无商业化血清检测试剂盒，无法用于疾病监测。

五

结合文献建议和临床实践，MN抗原检测应遵循“精准筛查、避免过度”的原则：

 1. 推荐检测组合

• 基础组合：PLA2R+NELL1，覆盖70%-80%的MN病例；

• 狼疮患者：可加测EXT1/2；

• 儿童患者：可针对性检测Sema3B（占儿童MN的5%-10%）。

2. 避免无目的“扩展检测”

罕见抗原（如Netrin G1、FCN3）发生率<1%，且无明确临床指导价值，无需常规检测；仅当存在2种以上潜在关联疾病、抗原关联无重叠且结果可能影响治疗时，才考虑扩展检测。

3. 核心管理原则

• 治疗优先针对基础疾病：如HBV相关MN首选抗病毒治疗，硫醇/汞暴露相关NELL1-MN需立即停用暴露物，恶性肿瘤相关MN优先治疗原发病；

• 抗原状态≠治疗依据：相同抗原在不同基础疾病中预后差异巨大，切勿仅凭抗原类型选择免疫抑制剂。