一、遇到三抗体阳性结果，实验室该做什么
近期遇到一例临床疑似僵人综合征谱系疾病的患者。血清抗 GAD65 抗体呈明确强信号，同时检出抗 GAD67 抗体及抗 GlyRα1 抗体。面对这样的“三阳性”，真正值得讨论的并不是从三个结果中挑选一个“最可信的抗体”，而是三个层次的问题：这种组合是否有文献先例？不同抗体分别提示什么疾病谱系和方法学边界？还需要哪些临床与实验室证据，才能把阳性结果转化为稳健的诊断支持？
图1 ｜ 天海新域该例三抗体阳性与全脑TBA阳性荧光信号
二、三种抗体并不是同一类生物标志物
图 2｜ GAD65、GAD67 与 GlyRα1 在抑制性突触中的定位示意
1、GAD65：SPS 中最常见，但抗体水平
和表型同样重要
GAD65 是突触前胞内抗原，与活动依赖性的 GABA 合成和突触小泡功能相关。Sarva 等综述指出，约 80% 的 SPS 病例可检出 GAD65 抗体。[1] 但低水平 GAD65 抗体也可见于 1 型糖尿病等自身免疫背景，因此神经系统疾病解释通常更强调中高水平或高滴度、相符的神经表型，以及必要时脑脊液中的支持证据。[1,2]
2、GAD67：与 GAD65 同属 GAD 抗体谱系，
但临床标准化程度较低
GAD67 主要定位于胞质，维持基础 GABA 合成。Sarva 等综述将 SPS 中 GAD67 抗体检出概括为约 60%，并认为 GAD65/GAD67 共存很可能较常见。[1] 这一数字来自对早期研究的叙述性归纳，检测平台和人群异质性较大，不应当被视为所有实验室都能复现的固定比例。与 GAD65 相比，GAD67 的临床检测和阈值标准化也更有限，因此其价值更适合作为 GAD 抗体谱系的补充证据，而不是独立决定诊断。
3、GlyRα1：细胞表面抗原，更需结合滴度、
样本类型和 PERM/SPS-plus 表型
GlyRα1 是脑干和脊髓抑制性突触的重要表面受体。与 GAD 抗体相比，GlyRα1 抗体更常与过度惊跳、肌阵挛、脑干症状、自主神经功能异常以及 PERM/SPS-plus 表型联系起来。[3,5,6] 但血清低滴度 GlyR 抗体并非绝对疾病特异，孤立血清阳性需要结合配对脑脊液、临床表型和经过验证的细胞法复核。[5]
三、GAD65 与 GlyRα1 共阳
图 3｜关键研究中的 GlyR、GAD65 及双阳性数据
数据来自参考文献 2、3、5。不同面板分母和研究设计不同，不能作为同一人群的直接横向比较。
McKeon 等对 81 例获得性 stiff-man 表型患者进行回顾性病例对照研究，10 例（12%）GlyRα1-IgG 阳性。其中 9 例为经典或变异型 SPS，1 例为 PERM；在 9 例 GlyR 阳性的 SPS 患者中，6 例同时 GAD65-IgG 阳性。[3] 这项研究直接证明，GlyRα1/GAD65 双阳在 SPSD 中确有先例。
Alexopoulos 等 2013 年的短篇研究专门讨论 GAD 阳性 SPS 及其他 GAD 阳性中枢神经系统疾病中的 GlyR 抗体。[4] 该文题录可核实，但公开数据库没有摘要或开放全文，因此不能仅凭题名把具体比例写成已独立核验的原文结果。后续开放综述将相关研究概括为：SPS 中 GlyR 抗体约为 10%–15%，而抗 GAD 阳性的 SPS 中最多约 15% 可同时存在低滴度 GlyR 抗体。[2]
Martinez-Hernandez 等在 121 例 SPSD 队列中检出 52 例 GAD65 抗体阳性、24 例 GlyR 抗体阳性，其中 2 例为 GAD65/GlyR 双阳。[5] 同一研究还发现，245 例神经系统对照者中有 15 例（6.1%）血清 GlyR 抗体阳性；有配对脑脊液的对照者脑脊液均为阴性。这个结果提醒我们：双阳可以真实存在，但孤立的低滴度血清 GlyR 阳性仍可能缺乏疾病特异性。
表 1｜多抗体阳性的关键文献证据
资料来源：参考文献 3–6；表格为作者整理。
四、三阳性应如何映射到 SPSD 临床谱系？
SPSD 并不是由单一抗体定义的疾病。经典 SPS 通常以躯干和近端肢体僵硬、疼痛性痉挛及刺激诱发症状为核心；僵硬肢体综合征表现更局限；SPS-plus 和 PERM 则可出现过度惊跳、肌阵挛、脑干受累、自主神经功能异常、锥体束征、意识或精神行为改变，以及脑脊液炎症。
在 2016 年的 121 例队列中，GAD65 抗体组更常表现为经典 SPS、僵硬肢体综合征或伴共济失调/癫痫的重叠表型；GlyR 抗体组更常出现 SPS-plus 特征，包括过度惊跳、肌阵挛、脑干症状、锥体束征、括约肌和自主神经功能异常以及脑脊液炎症。[5] 但研究者同时强调，抗体与临床综合征并非一一对应。
2024 年 Winklehner 等报道了一例 GlyR 与 GAD65 抗体共存的 PERM。患者出现肌阵挛、过度惊跳、明显惊跳反射、幻觉和自主神经功能障碍，病理检查显示沿 GlyR 和 GAD 表达区域分布的神经变性与炎症改变。[6] 该病例证明双阳 PERM 确有先例，但不能据此推断本例严重程度、预后或两种抗体一定存在协同致病。
表 2｜从抗体组合回到临床表型的核对重点
根据参考文献 1–3、5、6 整理；用于临床核对，不构成诊断标准。
表型核对要点 若近期病例存在明显惊跳反应、肌阵挛、吞咽或呼吸受累、眼动异常、意识或精神行为改变以及自主神经波动，应提高对 SPS-plus/PERM 的关注；若主要表现为长期轴性僵硬和刺激诱发痉挛，则仍需优先核实经典 SPS 的核心临床与电生理证据。两类表现可以重叠，抗体组合不能替代综合分类。
五、实验室面对多抗体阳性的四层解释框架
图 4｜GAD65、GAD67 和 GlyRα1 三阳性结果的分层判读路径
第一层：确认分析结果可靠
首先确认三项抗体是否采用同一平台、是否存在共享的非特异背景，以及抗原构建、样本稀释度、阳性阈值、视觉分级和终点滴度。对于 GAD65 强信号，应明确它是视觉强度还是有标准化定量支持；对于 GlyRα1，应确认靶点确为 α1 亚基，并注明活细胞或固定细胞 CBA。必要时用独立原理复核。
第二层：寻找 SPS 的核心临床与电生理证据
抗体结果应与轴性或肢体僵硬、疼痛性痉挛、刺激诱发加重以及肌电图持续运动单位活动相互印证。若这些核心特征不足，多抗体阳性本身不应替代临床诊断。
第三层：主动筛查 SPS-plus/PERM 特征
鉴于 GlyRα1 阳性，需要系统询问过度惊跳、肌阵挛、眼动或其他脑干症状、吞咽和呼吸受累、自主神经功能异常、括约肌症状、意识和精神行为改变，并结合脑脊液细胞数、蛋白、寡克隆带及必要的影像学检查。
第四层：将抗体组合用于支持分类，
而非替代分类
综合现有证据，更稳妥的结论是：GAD65/GAD67/GlyRα1 三阳性支持 SPSD 或自身免疫性中枢神经系统过度兴奋综合征的免疫学背景，并提示关注 PERM/SPS-plus 表型；它不能在缺少核心临床、电生理和脑脊液证据时直接建立诊断。
六、总结
近期出现的 GAD65、GAD67 和 GlyRα1 三抗体阳性结果，为理解 SPSD 的免疫异质性提供了一个有价值的切入点。血清抗 GAD65 抗体呈强阳性信号，同时检出抗 GAD67 抗体及抗 GlyRα1 抗体。该抗体组合在僵人综合征谱系疾病相关文献中已有报道，但抗体阳性本身不能建立诊断。建议结合僵硬、刺激诱发痉挛等核心表现、电生理持续运动单位活动，以及检测方法、滴度或定量结果综合判断。鉴于 GlyRα1 抗体阳性，需关注过度惊跳、肌阵挛、脑干症状、自主神经功能异常及脑脊液炎症等 PERM/SPS-plus 特征；条件允许时可进行配对脑脊液检测和不同方法学复核。文献已经证明 GAD65/GAD67 共阳和 GAD65/GlyR 共阳可以真实存在；McKeon 队列、Martinez-Hernandez 队列以及 2024 年 PERM 病例均提供了不同层级的证据。[1,3,5,6] 但“多个抗体同时阳性”不等于“诊断证据简单相加”。真正可靠的判断，需要把分析可靠性、抗体水平和样本类型，与经典 SPS 核心表现、SPS-plus/PERM 警示表型、电生理及脑脊液证据放在同一框架中。多抗体阳性需要更多验证，而不是更少验证。
参考文献
1. Sarva H, Deik A, Ullah A, Severt WL. Clinical Spectrum of Stiff Person Syndrome: A Review of Recent Reports. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2016;6:340. doi:10.7916/D85M65GD. PMID:26989571.
2. Dalakas MC. GAD antibody-spectrum disorders: progress in clinical phenotypes, immunopathogenesis and therapeutic interventions. Ther Adv Neurol Disord. 2021;14:17562864211003486. doi:10.1177/17562864211003486. PMID:33854562.
3. McKeon A, Martinez-Hernandez E, Lancaster E, et al. Glycine receptor autoimmune spectrum with stiff-man syndrome phenotype. JAMA Neurol. 2013;70(1):44-50. doi:10.1001/jamaneurol.2013.574. PMID:23090334.
4. Alexopoulos H, Akrivou S, Dalakas MC. Glycine receptor antibodies in stiff-person syndrome and other GAD-positive CNS disorders. Neurology. 2013;81(22):1962-1964. doi:10.1212/01.wnl.0000436617.40779.65. PMID:24174585.
5. Martinez-Hernandez E, Ariño H, McKeon A, et al. Clinical and immunologic investigations in patients with stiff-person spectrum disorder. JAMA Neurol. 2016;73(6):714-720. doi:10.1001/jamaneurol.2016.0133. PMID:27065452.
6. Winklehner M, Wickel J, et al. Progressive Encephalomyelitis With Rigidity and Myoclonus With Glycine Receptor and GAD65 Antibodies: Case Report and Potential Mechanisms. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2024;11(6):e200298. doi:10.1212/NXI.0000000000200298. PMID:39213470.
