2026年视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）诊疗新进展——法国国家指南深度解读

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种罕见的中枢神经系统自身免疫性星形细胞病，以女性患者居多，平均发病年龄约40岁。儿童发病的NMOSD也已被充分认识，提示该疾病可发生于从儿童到老年人的全生命周期。

NMOSD以急性发作为特征，若未及时治疗，可导致不可逆的神经功能障碍。因此，早期识别和及时干预至关重要。近年来，随着水通道蛋白4（AQP4）抗体的发现，NMOSD的诊断准确性显著提升。本文基于法国国家诊断与治疗指南（PNDS），系统梳理NMOSD的临床表现、诊断策略、治疗方案及长期管理建议。

视神经炎是NMOSD最常见的首发表现，尤其好发于40岁以下的患者。典型表现为24至72小时内快速出现的视力下降或视野缺损，常伴眼球后疼痛和色觉异常。

NMOSD相关的视神经炎通常较严重，表现为深度视力丧失。虽然双侧同时或先后受累是该病的特征性表现，但单侧发病更为常见。视交叉受累可导致双眼颞侧偏盲。

长期预后：约半数患者最终视力可降至1/10或以下，视神经萎缩是常见的远期后遗症。

儿童患者：诊断更具挑战性，因为眶后疼痛常被描述为"非特异性头痛"。回顾性研究显示，50%的患儿存在永久性视力损害，其中30%达到法定盲的标准。

脊髓受累在NMOSD中十分常见，通常表现为严重的急性横贯性脊髓炎，症状在4小时至3周内进展。

典型特征包括：

2.2.1纵向延伸性横贯性脊髓炎（LETM），受累节段超过3个椎体节段

• 运动障碍：双下肢或四肢瘫痪，可进展为四肢瘫；

• 痛性痉挛：约四分之一的患者出现，为短暂但频繁发作的剧烈疼痛，被视为NMOSD的核心特征之一；

• 感觉障碍：受损平面以下感觉减退，深感觉通路受损导致共济失调和顽固性神经病理性疼痛

2.2.2特征性症状——无皮损性瘙痒：突然发作的剧烈节段性瘙痒（常位于颈段），可先于更严重的症状出现。

2.2.3括约肌功能障碍：急性尿潴留、排便和性功能障碍，显著影响生活质量。

儿童患者：21%的患儿存在持续性行走困难（EDSS评分≥4），远期残疾更重。

极后区综合征是NMOSD第三大常见的临床表现，但临床上仍常被低估。约30%的患者受累，可发生于疾病初期或病程中。

主要表现为顽固性消化系统症状：

• 持续性恶心

• 顽固性呕吐

• 持续性呃逆

这些症状常持续72小时以上，对常规止吐治疗反应差，常因严重程度和体重下降而需要住院治疗。

儿童患者：16%的患儿以极后区综合征为首发表现，若症状持续超过2个月（尤其13岁以下），需警惕肿瘤可能。

• 脑干受累：复视、面瘫、前庭功能障碍等。

• 间脑受累（罕见但高度提示NMOSD）：睡眠障碍、进食障碍、体温调节异常，以及抗利尿激素分泌异常（低钠血症）；儿童患者中常见内分泌异常（肥胖、高胰岛素血症、高雄激素血症、闭经、低钠血症）。

• 脑炎：儿童中更为常见，10%~60%的儿科病例表现为急性播散性脑脊髓炎（ADEM），出现意识障碍、癫痫发作和局灶性神经功能缺损。

• 认知障碍：注意力、记忆力下降，信息处理速度减慢，部分患者合并抑郁；26%的儿童患者在发作后出现认知障碍，需进行神经心理学评估。

2015年国际诊断标准明确：血清AQP4抗体阳性 + 任意1项典型临床表型即可确诊NMOSD。

• 检测方法：细胞转染法（CBA），灵敏度＞80%，特异度＞99%；仅推荐血清检测，脑脊液抗体敏感度低，不作为常规；

• 血清阴性处理：高度临床怀疑时，间隔3～6个月复查，发作期复测检出率更高；

• 儿童特点：仅60%～78%患儿初筛阳性，存在血清转换延迟，需长期动态复查。

• 特征病灶：视神经长节段病变、极后区、四脑室底、导水管周围灰质、下丘脑、双侧丘脑病灶；

• 20%～40%患者初次脑部MRI无异常；区别于MS，NMOSD极少出现无症状隐匿病灶；

• 复查规范：发作后6个月需完善脑、视神经、脊髓全套MRI，长期病灶萎缩提示不可逆损伤，病灶持续强化提示活动性炎症。

• 急性期：淋巴细胞为主白细胞升高，可伴中性粒细胞、嗜酸性粒细胞，蛋白升高；

• 关键鉴别点：寡克隆带（OCB）阴性高度支持NMOSD，仅10%～20%患者一过性阳性；MS以持续寡克隆带阳性为典型特征。

• sGFAP：星形胶质细胞特异性损伤标志物，发作期显著升高，复发风险预测价值最高；

• sNfL：轴索损伤标志物，数值与残疾严重程度正相关；

• Kappa游离轻链指数：快速区分MS、MOGAD、NMOSD；成人指数≥6.7高度提示MS，儿童≥14.8可100%区分MS与其他脱髓鞘病。

NMOSD发作属于神经内科急症，延迟治疗直接永久致残，确诊前即可启动治疗：

4.1.1成人标准方案：

• 一线：甲泼尼龙1g/日静脉冲击，连用5～10天；疗效不佳/重度发作立即联合血浆置换（至少5次置换，可与激素交替）；

• 序贯：激素冲击后口服泼尼松1mg/kg维持数周，同步启动长期维持免疫治疗。

4.1.2儿童标准方案：

•  甲泼尼龙30mg/kg/日（单日上限1g）静滴5～10天；

• 疗效差者尽快血浆置换/免疫吸附，后续可联合静注免疫球蛋白（2g/kg）。

指南明确：生物制剂单克隆抗体为一线首选，硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯仅作为生物制剂不可及情况下备选，不再推荐常规一线使用。

图1：初治未使用过维持药成人AQP4阳性NMOSD决策路径

全国MIRCEM多学科会诊评估 → 一线维持：抗B细胞单克隆抗体（利妥昔单抗/伊奈利珠单抗） （生物制剂无法获取：可选用硫唑嘌呤/吗替麦考酚酯/米托蒽醌） → 治疗失效/不耐受：再次多学科会诊，三选一换药： ① 更换另一款抗B细胞药；② 白介素6受体抑制剂（萨特利珠单抗/托珠单抗）；③ 补体抑制剂（依库珠单抗/拉夫利珠单抗）

图2：已在使用维持药物患者换药流程

当前药物有效耐受：继续原方案；原方案失效/不耐受：多学科会诊后切换至另外两大类生物制剂。

4.3.1 B细胞清除剂（一线首选）

1）利妥昔单抗（抗CD20）：

• 成人：负荷剂量1g，14天后重复1次，此后每6个月1g；可根据B细胞重建个体化延长输注间隔；复发风险下降80%～89%；

• 儿童：375mg/m²（上限1g），14天复冲，每6个月维持；年均复发率从2.5降至0.14；

• 安全风险：低丙种球蛋白血症、反复泌尿系/呼吸道感染；需定期监测IgG，完成全部疫苗接种。

2）伊奈利珠单抗（抗CD19）：

• 适用：成人、体重＞35kg青少年；

• 负荷300mg两次（间隔14天），每6个月维持；复发风险降低73%；

• 长期风险：IgG逐年下降，4年随访16%出现严重感染，以尿路感染为主。

4.3.2  IL-6受体抑制剂（二线首选，B细胞药物失败后）

1）托珠单抗：

• 静脉每4周8mg/kg，用于利妥昔单抗难治病例；

• 需监测肝功能、血脂、血常规。

2）萨特利珠单抗：

• 皮下注射，每2～4周一次；

• 12岁以上可单药使用，4.4年超70%患者无复发，肝功能监测同托珠单抗。

4.3.3 补体C5抑制剂（重度难治患者）

1）依库珠单抗：每周900mg×4次，后每2周1200mg；复发风险下降94%；

2）拉夫利珠单抗：长效制剂，每8周输注；58例患者中位随访73周零复发；

3）强制安全要求：

• 治疗前必须完成ACYW+B群脑膜炎球菌、肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌疫苗；

• 全程口服青霉素V抗感染预防；

• 停药后仍需维持抗感染（依库珠单抗40天，拉夫利珠单抗60天）。

4.3.4 传统口服免疫抑制剂（仅备选）

• 硫唑嘌呤：剂量≥2mg/kg有效，孕期可使用；血液、胃肠道不良反应限制长期使用；

• 吗替麦考酚酯：每日剂量≥1750mg才能保证疗效；

• 米托蒽醌：仅限极重度病例，存在累积心脏毒性、血液肿瘤风险。

• 年度至法国国家级罕见病中心全面评估，每半年神经内科常规复诊；

• MRI：首次发作全套增强MRI；无复发者6个月复查，之后每3年一次；复发后即刻完善增强MRI，6个月复查随访；

• 眼科：视神经炎后完善视力、视野、色觉、OCT（急性期+6个月复测，评估视神经萎缩）；

• 其他：排尿障碍行尿动力学检查、认知下降完善神经心理评估、残障患者康复科长期介入；

• 检验：无需常规复查AQP4抗体；生物制剂使用者定期监测免疫球蛋白、血常规、肝肾功能。

• 发病第1年每6个月复查脑+脊髓MRI；

• 常规叠加眼科、认知、内分泌、尿动力学筛查，早期识别永久功能损伤。

指南重点强调：疾病宣教、病友组织心理支持是改善依从性、提升生活质量的核心手段，降低患者孤立感。

AQP4阳性NMOSD女性妊娠定义为高危妊娠，多学科（神经科+产科）孕前会诊为强制要求：

• 复发风险规律：孕期复发无明显升高，产后复发风险显著激增；停用免疫抑制剂会进一步升高发作概率；

• 产科并发症风险升高：流产、宫内生长受限、先兆子痫（胎盘表达AQP4抗体，诱发胎盘炎症）；

• 孕期发作处理：静脉激素、血浆置换对胎儿无显著风险，可安全使用；分娩方式遵循产科指征，椎管内麻醉不增加复发风险；

• 哺乳：并非绝对禁忌，重启免疫治疗时个体化调整哺乳方案；

• 辅助生殖：促排卵激素刺激可能诱发疾病复发，必须经神经科专家评估后开展。

2026法国NMOSD指南基于本国多年真实世界队列、多中心临床试验数据，形成”分层诊断、急救优先、生物制剂一线、个体化维持、多学科终身随访、妊娠专项管理”完整闭环体系，同时区分成人与儿童诊疗差异，为全球临床提供标准化参考。

临床核心目标：急性期快速阻断炎症以避免永久残疾，缓解期精准抑制免疫、降低年复发率，结合康复、心理、产科全维度干预，最大限度保存患者视力、运动、认知与社会生活能力。

参考文献：Giorgi L, et al. French guidelines for the diagnosis and management of neuromyelitis optica spectrum disorder. Revue neurologique, 2026