系统解读《脑炎相关认知功能障碍管理中国专家共识》

脑炎年发病率为(1.4-7)/10万，脑炎相关认知功能障碍（encephalitis-associated cognitive impairment，EACI）既可出现于脑炎急性期，也可作为恢复期长期后遗症，累及记忆、执行功能、注意力等多个认知域，常合并精神行为异常，显著损害患者日常生活能力与社会回归水平。既往国内缺乏针对 EACI 的系统性管理规范，中华医学会神经病学分会感染性疾病与脑脊液细胞学学组参照 WHO 指南制订手册、中国临床诊疗指南制订修订指导原则（2022 版），遵循 AGREE‑China、RIGHT、STAR 方法学，采用改良德尔菲法，基于 PICO 临床问题构建，完成本共识，共形成 11 条推荐意见，为 EACI 的筛查、评估、诊断、治疗及随访提供循证参考。

本共识限定为感染或免疫介导所致脑实质炎症。

脑炎急性期发生或恢复期残留的认知功能损害。认知域涵盖学习记忆、语言、执行功能、注意力、视空间能力，可伴随精神、行为、人格异常。按病因分为感染性脑炎相关认知障碍、自身免疫性脑炎相关认知障碍。

• 轻度认知障碍（MCI）：存在客观认知损害证据；复杂工具性日常能力可轻度受损，但基础日常生活能力保留，未达到痴呆诊断标准。

• 痴呆：认知损害已经显著影响患者日常生活及社会功能。

病理易损脑区以海马、额颞叶皮质为主；自身免疫性脑炎可出现内侧颞叶网络功能连接下降；脑炎急性期后海马萎缩、微结构完整性破坏，与记忆损害、疾病严重程度及病程相关。

1. 脑结构与脑网络损伤：海马、额颞叶为病原体、自身抗体高亲和靶区；海马萎缩、浅表白质损伤、脑网络功能连接破坏，介导记忆、执行功能损害。

2. 突触及神经递质通路紊乱：自身抗体下调突触后膜受体密度，干扰谷氨酸、γ-氨基丁酸信号转导；抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）参与长时程增强，是学习记忆关键分子，受体功能异常直接造成记忆受损。

3. 慢性炎症介导神经元损伤：部分病原体可在中枢建立持续储存库，持续激活小胶质细胞 / 巨噬细胞，释放 TNF-α 等炎症介质，诱发突触异常修剪、神经元丢失，介导持续性认知损害。

感染性脑炎多急性起病，以发热、头痛、脑膜刺激征起病，快速进展出现脑实质损害；自身免疫性脑炎多急性或亚急性起病，核心表现包括认知障碍、精神行为异常、运动障碍，重症可出现意识障碍、中枢性低通气、自主神经功能紊乱，需 ICU 监护。

2、EACI 认知域损害特点

谵妄或意识水平下降状态下认知评估结果不可靠，禁止实施正式认知测评；优先识别并处理谵妄诱因（感染、代谢紊乱、药物不良反应、癫痫后状态等）；老年、重症、多药联用等谵妄高危人群，评估前采用 CAM-ICU 等工具完成谵妄筛查，待患者觉醒、可理解并应答指令后开展认知评估。

• 意识状态正常、能够配合检查的脑炎患者，初次就诊即开展认知功能评估（证据等级：中，强推荐）。目的获取基线数据，用于监测病程变化、评价康复疗效，把握脑功能恢复窗口期。

• 随访评估时机：发病第 1 年内每 3 个月评估 1 次；此后每年至少 1 次；条件允许总随访时长 5 年，最少不少于 3 年；连续 3 次评估认知状态稳定可终止随访；认知功能急性加重时即时复评（证据等级：低，弱推荐）。

• 推荐采用标准化神经心理量表开展认知评估（证据等级：低，强推荐）。

（1）  自身免疫性脑炎抗体检测（证据等级：高，强推荐）

• 适用场景：①急性 / 亚急性起病（病程＜3 个月）新发认知障碍；②确诊脑炎急性期后认知恶化或新发精神行为异常；③快速进展性痴呆、不明原因癫痫、运动 / 自主神经功能障碍，常规检查病因不明。

• 操作要点：同步采集配对血清、脑脊液标本，采用细胞底物法检测；初筛阴性但临床高度怀疑，发病后 1-3 个月重复检测；需警惕单纯疱疹病毒脑炎后继发抗 NMDAR 抗体阳性的 “双峰脑炎”。

（2）神经丝轻链蛋白 (NFL)：

血清 / 脑脊液 NFL 升高提示轴索损伤，与急性期疾病严重度、远期认知预后相关；有条件单位可动态监测，不推荐作为临床常规筛查标志物。

（3）GFAP、Tau、YKL-40 等标志物现有临床验证证据不足，暂不推荐常规临床应用。

• 结构 MRI：重点评估海马萎缩、颞叶损害、浅表白质损伤；即使临床恢复的患者，仍可存在持续性脑结构改变，部分可逆性尚不明确。

• 功能影像学：rs-fMRI 可检测常规结构 MRI 阴性时脑网络功能连接受损；DTI 评估白质微结构损伤；¹⁸F-FDG-PET、tau-PET 多用于研究，不作为临床常规手段。多模态磁共振可综合反映形态、结构、功能连接，用于科研及疑难病例评估。

诊断需要同时满足以下 3 项核心要素，并且充分排除其他可致认知损害的病因（神经变性病、脑血管病、中毒代谢性脑病、颅内肿瘤等）：

• 存在认知功能损害：经神经心理测评或客观检查证实至少 1 个认知域受损；

• 存在脑炎证据：脑功能异常持续≥24 h，伴癫痫发作、局灶神经系统体征，可合并起病前后 72 h 内发热，脑脊液、神经影像学或脑电图存在炎症相关异常；

• 因果关系成立：脑炎是新发认知障碍或认知功能恶化的主要病因。

• 脑炎急性期及时抗感染、抗癫痫、免疫治疗是 EACI 治疗关键。

• 感染性脑炎所致认知 / 精神障碍，尽早足量、足疗程抗感染；单纯疱疹病毒性脑炎，发病 4 d 内启动阿昔洛韦静脉治疗，认知预后更佳。

• 免疫性 EACI 应尽早启动免疫治疗；延迟免疫治疗与不良认知结局明确相关。

核心原则：轻度 EACI 不推荐常规使用改善认知药物；中重度 EACI 经个体化风险获益评估后可酌情选用胆碱酯酶抑制剂、谷氨酸受体拮抗剂。

（1）胆碱酯酶抑制剂（ChEI）

• 多奈哌齐：起始 5 mg qn，4-6 周可滴定至 10 mg qn；

• 卡巴拉汀：起始 1.5 mg bid，每 2-4 周递增，目标 3-6 mg bid，餐时服用；

• 加兰他敏：起始 4 mg bid，4 周滴定至 8 mg bid，目标 12 mg bid。

• 疗程 6-12 个月，每 3-6 个月重新评估获益；一种药物不耐受或无效，可更换另外一类 ChEI；避免与抗胆碱能药物联用，会削弱药效。

（2）美金刚：肾功能不全需减量。抗 NMDAR 脑炎疾病活动期，不建议常规使用美金刚；该药存在双重潜在效应，现有病例报告疗效异质性大，最佳时机、疗程尚不明确。

（3）其他制剂：脑代谢激活剂需警惕诱发癫痫风险（胞磷胆碱、奥拉西坦）；益生菌、中成药证据尚不充分。

（4）减停指征：用药超过 12 个月，连续 6 个月认知显著恶化，或全程无临床获益，逐步减量停用。

总原则：轻度优先非药物干预（环境优化、作息管理、心理支持、认知行为治疗）；中重度在非药物基础上联合药物；药物遵循低剂量起始、缓慢递增、优先单一用药、短期使用，症状控制后逐步减量撤药。

• 抑郁症状：选用 SSRI 类（舍曲林、艾司西酞普兰、帕罗西汀）；需关注 SSRI 理论上极低的癫痫诱发风险，总体获益大于风险。

• 幻觉、妄想、激越躁动：优先非典型抗精神病药（奥氮平、利培酮、喹硫平）；合并肌张力障碍、舞蹈样运动障碍者避免使用氟哌啶醇等典型抗精神病药物，可加重运动异常。

• 紧张症（多见于抗 NMDAR 脑炎）：劳拉西泮试验性治疗；劳拉西泮无效的恶性紧张症，可选择电抽搐治疗。

（1）启动原则：尽早启动、循序渐进；急性期治疗结束病情稳定即可开展；ICU 阶段可行床旁早期康复（体位管理、被动活动、简单认知刺激）。

（2）训练方案：

• 轻-中度 EACI：每周 3-5 次，每次 30-60 min；居家远程计算机认知训练可作为替代，每周 3 次，每次 20-30 min，连续 12 周；

• 重度 EACI：机构强化康复，每周≥5 次，多学科团队制定个体化方案；

• 干预周期：3-6 个月为一个周期。

（3）康复疗效多维评估：基线、康复中期（约 6 周）、康复终点分别完成：①认知量表；②功能独立性、日常生活能力；③患者主观获益 PGIC；④照料者负担 Zarit 量表。

自身免疫性脑炎患者需定期开展肿瘤筛查，结合抗体亚型选择彩超、CT、PET-CT 等检查手段。

1、脑炎急性期救治成功不等于认知功能完全恢复，EACI 后遗症可长期存在，必须建立规范化随访，不可出院即终止认知相关评估。

2、认知评估实施前提为意识清醒、可配合；谵妄状态下测评结果无效，优先处理谵妄诱因。

3、对急性、亚急性新发认知障碍，需同步送检血清 + 脑脊液配对自身免疫性脑炎抗体；初筛阴性不能排除诊断，必要时 13 个月复查，警惕双峰脑炎。

4、病因治疗是改善 EACI 预后的核心；轻度 EACI 不盲目启动促认知药物；抗 NMDAR 脑炎活动期慎用美金刚。

5、认知康复属于 EACI 重要治疗组分，药物仅为一部分，需要兼顾患者、照料者综合管理；部分患者认知改善可持续至发病后 36 个月，随访至少维持 3 年。

6、本共识部分推荐证据等级为低 / 弱推荐，临床执行需要结合患者个体情况、本机构检验康复资源个体化决策。