成人疑似感染性与自身免疫性脑炎：2026英国联合学会国家指南深度解读

当患者出现发热/流感样前驱，合并下面任意多条表现，必须开启脑炎鉴别：

• F（Fever or flu-like illness）：发热或流感样疾病

• L（Loss or alteration in consciousness）：意识丧失或意识水平波动改变

• A（Acute headache）：急性起病头痛

• M（Memory problems）：记忆功能受损

• E（Emotional, behavioural, personality, cognitive changes）：情绪、行为、人格、认知改变，症状可以呈波动性

• S（New-onset Seizures or focal neurological signs）：新发癫痫发作或者局灶神经功能缺损体征

关键实操提示：很多脑病患者无法自我叙述病情，旁证病史（家属、陪护提供病史）是不可或缺的诊断资料，需要重点询问行为性格改变、发作性异常动作、睡眠节律改变等细节，同时完善完整的神经系统查体、精神状态与认知评估。

• 老年患者。老年人群中枢神经系统基础疾病多，脑炎发热发生率显著低于年轻人。可仅表现为快速进展认知下降、意识模糊、失语、嗜睡，无典型高热头痛，常常被直接考虑为退行性痴呆。只要老年人出现急性快速认知衰退、不明原因癫痫发作，即使不发热，也需要纳入脑炎鉴别。（推荐 B，证据III）

• 免疫状态改变人群。包含免疫缺陷宿主、妊娠、糖尿病、酒精依赖人群。该群体临床表现可以非常隐匿：可以不发热，缺少典型局灶神经体征，脑脊液白细胞计数甚至可以处于正常范围，仅仅表现为急性或者亚急性脑病。意识下降、认知受损仍是最核心线索。妊娠人群同时存在感染性脑炎、自身免疫性脑炎双重风险。（推荐B，证据II）

临床上经常遇到初诊为原发性精神障碍的自身免疫脑炎患者。指南明确，如果疑似精神病的患者出现以下红旗特征，必须启动脑炎全套检查：

• 数天内快速起病、快速进展；

• 新发运动障碍；

• 认知功能快速下降；

• 出现局灶神经体征、癫痫发作；

• 不明原因低钠血症。

表1：细胞表面抗原与细胞内抗原抗体及其临床特征

注意：细胞内抗原（Hu、Ma2、CV2/CRMP-5等）相关副肿瘤脑炎多亚急性、数月缓慢进展，需要系统性肿瘤筛查。但需要注意，抗体阳性不等于确诊疾病，必须匹配对应的临床综合征，低预测试人群送检抗体，容易出现无临床意义的假阳性结果，造成误诊。（推荐B，证据II）

指南硬性建议：所有疑似感染性脑炎，必须同步联络感染专科（感染病/ 临床病毒学）和神经内科；确诊病例需要3日内向英国健康安全局（UKHSA）上报。怀疑输入性、罕见高致病性病原体，需要联系UKHSA输入发热服务IFS获取建议。由于起病阶段感染性、自身免疫脑炎难以区分，两者需要并行考虑，优先落实静脉阿昔洛韦，不要等待会诊结果再启动治疗。（推荐A，证据III）

推荐：无临床禁忌前提下，疑似脑炎应尽早在安全条件下行腰穿；怀疑颅内占位效应、梗阻性颅内高压时腰穿前完善头颅CT。如果初诊无法实施腰穿，每24小时重新评估禁忌症与临床必要性。急诊应配备预制腰穿试剂盒，优先选用无创穿刺针降低腰穿后头痛风险。（推荐A，证据II）

腰穿前必须做头颅CT的情况：

• GCS＜13分，或GCS较基线下降＞2分；

• 存在明确局灶神经系统体征；

• 异常姿势、去脑强直；

• 双侧视乳头水肿（提示颅内压升高）；

• 新发癫痫；

• 重度免疫功能缺陷。

其他情况不需要等待头颅CT结果而推迟腰穿。同时需要排除：休克、严重凝血障碍、穿刺局部皮肤感染、怀疑脊髓压迫、严重呼吸衰竭等禁忌症；血小板＜40×10⁹/L需血液科会诊评估风险。

• 基础项目：开放压力、白细胞总数+分类计数、红细胞计数、镜检、培养 +药敏、蛋白、葡萄糖；

• 感染病原PCR基线组合：HSV-1、HSV-2、HSV-2、VZV、肠道病毒；

• 只要怀疑自身免疫脑炎，首次腰穿就同时送检脑脊液+配对血清的神经元自身抗体、寡克隆区带，不可等待感染全部排除再送检；

• 留存一份脑脊液标本-80℃冷冻保存，用于后续追加检测（补充PCR、细胞学、流式、mNGS）；

• 所有脑炎患者，无论有无高危暴露史，均需要做HIV筛查。

重要临床提示：HSV脑炎发病极早期脑脊液PCR可以假阴性；即便已经使用阿昔洛韦，发病3-7天后复查脑脊液仍然可以检出病毒。如果临床高度怀疑感染脑炎、首次脑脊液阴性，尤其是腰穿采样时间很早，建议24-48小时复查腰穿。发病≥10天、PCR阴性的可疑HSV/VZV病例，可同步送检配对血清脑脊液标本到国家参考实验室检测鞘内抗体用于回顾性诊断。（推荐A，证据III）

• 免疫缺陷宿主：在免疫健全人群基线检查基础上，结合免疫抑制类型追加检查；考虑血清、脑脊液隐球菌抗原；初筛全部阴性时评估mNGS。脑组织活检的病原检出率高于脑脊液。

• 境外归国患者：详细采集旅行、动物昆虫叮咬、疫区暴露史；来自疟疾流行区域必须完善疟疾快速抗原、厚薄血涂片；必要时联系UKHSA输入发热服务。

• 不明病因疑难病例：完成一线、二线检查仍然无明确病原，多学科讨论后评估16S/18S rRNA PCR、宏基因组二代测序mNGS；标本采集后必须快速-80℃冷冻，结果需要结合临床解读，区分定植病毒和真正致病病原体，不能单纯依靠测序报告下定论。（推荐B，证据II）

① 推荐：所有疑似脑炎患者理想24h之内，最晚48h完成增强头颅MRI；必备序列T2加权、FLAIR、DWI，平扫+钆增强优先。（A，证据III）

② 重点结论：

• MRI敏感度高，但影像没有病因特异性，必须结合临床综合判读；抗NMDAR脑炎MRI可完全正常，不能凭借正常MRI排除脑炎。

• 治疗后临床改善的患者不需要常规复查MRI；只有病情恶化、疗效差、出现并发症才复查。

• MRS波谱、SPECT、FDG-PET不作为急性疑似脑炎的常规评估手段。

• CT敏感度不足，仅用于快速排查出血、占位、脑疝风险。需要神经放射专科医师读片，疑难病例建议神经放射二次会诊。

• 不同影像模式对应的提示病因

指南建议：收治疑似脑炎的医疗机构应当具备脑电图条件；疑似脑炎尽量48-72小时完善EEG。重点适用两类场景：

• 意识模糊、意识水平下降，排查亚临床癫痫、非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）；

• 临床表现介于精神病和脑病之间，鉴别原发精神疾病还是器质性脑病。（A，证据III）。

如果初次脑电图正常但是临床持续恶化，应当做系列脑电图或者长程监测。特征脑电图表现：

• HSV脑炎：可出现单侧周期性放电LPD，但并非确诊金标准；

• NMDAR脑炎重症病例可见特征性极端δ刷；

• 多数自身免疫脑炎早期脑电图可以完全正常。脑电图异常程度可以作为脑病严重程度参考；广泛周期性放电、爆发-抑制模式提示不良预后。

① 只要临床怀疑脑炎，等待所有检验结果期间，入院尽量6小时之内启动静脉阿昔洛韦，剂量10mg/kg，每8小时一次。（A，证据II）

肥胖患者：优先按照理想体重IBW计算给药；肾功能正常且严密监测肾功能，才可以考虑校正体重adjBW；避免使用实际体重，阿昔洛韦极少分布于脂肪组织，实际体重会造成药物过量。全程监测肾功能。

② 疗程：

• 免疫功能健全、确诊HSV/VZV脑炎：静脉阿昔洛韦最少14天；

• 免疫缺陷患者；第14天脑脊液PCR持续阳性；神经功能恢复差：延长疗程至21天。

指南明确：急性期不可以口服阿昔洛韦或者伐昔洛韦替代静脉制剂；免疫功能正常患者完成全疗程后，不推荐长期口服阿昔洛韦预防复发。（A，证据II）

③ 停药的全部条件，需要同时满足：

• 对HSV脑炎临床怀疑度低，或者已经找到替代诊断；

• 脑脊液HSV-PCR两次间隔48小时阴性；或者神经症状起病＞72小时后的单次脑脊液PCR阴性；

• 发病超过48小时完成头颅MRI，无HSV脑炎特征性改变。（B，证据III）

④ 疗程结束复查腰穿建议：

确诊HSV/VZV脑炎完成14-21天静脉治疗后，强烈建议复查腰穿，尤其免疫缺陷、神经恢复不佳、病情恶化，送检病毒PCR、白细胞计数。第14天PCR阳性，不等于病毒还在持续复制，必须结合临床，神经感染专科综合评估是否再延长7天疗程。（A，证据I）

• 阿昔洛韦神经毒性。抗病毒治疗48-72小时后，患者出现神经症状恶化，必须鉴别药物毒性，不能直接等同于脑炎进展。表现包括意识混乱、幻觉、躁动、肌阵挛、癫痫。可检测血清/脑脊液CMMG（9-羧甲氧基甲基鸟嘌呤）辅助诊断。危险因素：肾功能损伤、高龄、血脑屏障破坏。

• 阿昔洛韦肾毒性。发生率5-19%，可诱发急性肾损伤；多出现于用药48 小时以后。处理：补液水化，调整药物剂量，临床药师协同管理。多数为可逆。

• 阿昔洛韦耐药。免疫健全人群发生率约0.5%；免疫缺陷人群3.5-10%。规范治疗下持续恶化，排除毒性反应，需要怀疑耐药，联系病毒学专科做基因型/表型检测，更换抗病毒方案。

• 少见不良反应：中性粒细胞减少，更多见于免疫缺陷、大剂量使用者，常规血常规监测。

• 地塞米松用于HSV脑炎：Dex-Enceph多中心RCT证实，激素不会增加病毒持续复制风险，但总体没有明确临床获益，不常规使用；仅出现脑水肿，需要紧急神经外科会诊评估干预。

• 抗癫痫药物：存在临床发作或者脑电图癫痫证据时启动。脑炎后癫痫参照本国癫痫指南，一线优先拉莫三嗪、左乙拉西坦。

• IVIG：病毒性脑炎没有充足证据，仅可在脑炎多学科MDT充分讨论之后谨慎使用。

不同病原体辅助免疫干预的建议（部分）：流感脑炎不推荐激素、IVIG；SARS-CoV-2脑炎推荐低剂量地塞米松；肠道病毒B细胞耗竭患者可考虑IVIG。

患者完成全部静脉阿昔洛韦疗程后出现病情恶化，鉴别两类情况：

• HSV病毒复发，大多发生在结束抗病毒2周之内；

• HSV-1感染后继发自身免疫性脑炎，通常至少感染后3周起病。

临床实操：病情反弹时，等待检查结果同时，可以重启静脉阿昔洛韦；同步送检脑脊液+血清全套神经元抗体。

特别提醒：HSV感染康复后，约40%患者血清神经元抗体可呈阳性；没有匹配对应的临床综合征，不能据此诊断继发自身免疫脑炎。一旦确诊继发自身免疫脑炎，治疗方案和原发性自身免疫脑炎完全一致。

指南核心推荐：高度怀疑自身免疫脑炎，完成合理排除其他病因后，不等自身抗体报告结果，尽早启动免疫治疗，早期治疗和更好的临床结局相关。（A，证据III）

同时仍然需要努力排除感染性病因。DexEnceph研究证实：尚未完全排除HSV脑炎时使用糖皮质激素，不会增加HSV病毒持续复制风险，临床是安全的。

一线方案：

• 静脉甲泼尼龙冲击：1g每日，持续3-7天，后续口服泼尼松逐步缓慢减量；

• 根据病情严重程度、患者合并症、当地可获得的医疗资源，同步或者序贯选择血浆置换（PLEX）或者静脉免疫球蛋白IVIG（2g/kg，2-5天分次输注）。重症优先联合免疫治疗；激素风险极高（严重难以控制糖尿病），可以单用PLEX或IVIG。

IVIG是目前自身免疫脑炎领域唯一拥有随机对照临床试验证据的一线治疗手段。

规范一线免疫治疗2-4周没有获得明确显著临床改善，应当考虑二线治疗。（B，证据III）二线可选利妥昔单抗、环磷酰胺，选择方案参考抗体亚型。硼替佐米、托珠单抗、伊奈利珠单抗等，目前多为病例报告和临床试验阶段，不常规自主使用，必须经过神经免疫专科或者脑炎MDT多学科讨论。

① 抗NMDAR脑炎：尽早一线联合免疫治疗；筛查卵巢畸胎瘤及其他肿瘤并对应外科处理；一线疗效不佳，专科指导下使用利妥昔单抗、奥法木单抗；目前维持免疫抑制剂减少复发的证据有限。

② LGI-1/CASPR2抗体脑炎：面臂肌张力障碍发作，对免疫治疗应答远优于抗癫痫药物，优先免疫调节；LGI1患者警惕抗癫痫药物诱发严重皮肤过敏；很多患者mRS评分恢复良好，但主观疲劳、神经痛等长期残留症状非常普遍。

③ 细胞内抗原（副肿瘤抗体）：优先肿瘤筛查与肿瘤治疗；同时需要排查是否合并神经元表面抗体；如果合并表面抗体，同样启动一线免疫治疗。副肿瘤综合征整体对免疫治疗应答往往有限，但仍然建议尝试免疫干预。

临床高度符合自身免疫脑炎综合征，但脑脊液、血清均检测不到已知致病神经元抗体，即抗体阴性自身免疫脑炎，占全部自身免疫脑炎7%-20%，疾病异质性很高，部分为未被发现的新型抗体，部分属于感染后炎症。

指南警示：该类疾病极易过度诊断。实操要点：

• 初诊时必须同时送检脑脊液+血清两套标本；

• 临床高度怀疑而初筛阴性，可考虑重复采样复查；

• 诊断存疑，转诊专科中心，考虑活细胞CBA检测、啮齿动物脑组织免疫组化、原代海马神经元培养等实验性检测；

• 免疫治疗疗效有限，部分患者病程12个月之后仍然持续症状，继续延长免疫治疗不一定改善2年长期结局；全程反复排除其他模拟疾病。

• 躁动、攻击性行为优先苯二氮䓬类镇静；

• 确有必要使用抗精神病药，优先选择奥氮平等镇静型非典型抗精神病药，小剂量起始，缓慢加量；尽量避免传统典型抗精神病药（氟哌啶醇）；建议神经精神科深度协作，高自杀、伤人风险需要一对一监护；

• 抗癫痫药物只作为免疫治疗的辅助用药，不单独作为主要治疗；LGI-1脑炎不建议单用抗癫痫药控制发作；

• LGI-1脑炎低钠血症多为SIADH（抗利尿激素分泌异常综合征），处理优先限水。

• FIRES/NORSE新发难治性癫痫持续状态：属于发热感染相关脑病，72小时内就要启动一线免疫治疗（激素±IVIG）；一线效果不佳，考虑生酮饮食、托珠单抗、阿那白滞素等，需要多学科评估。

• 免疫检查点抑制剂ICI诱导脑炎：肿瘤ICI治疗后出现进展性神经症状需要警惕；尽早甲泼尼龙冲击，激素反应不佳尽早二线免疫抑制；MRI约60% 可完全正常，神经元抗体大多阴性；病死率最高可达30%。

• CAR-T细胞治疗相关脑病：尽早大剂量甲泼尼龙联合托珠单抗（抗IL-6），重症ICU监护，可联用抗癫痫药物，难治病例考虑阿那白滞素。

脑炎患者可以安置于普通内科病房，但医疗机构必须具备随时转入ICU 的能力；更推荐神经HDU/ICU。核心硬件要求：可以24-48小时完成头颅 MRI、脑电图；护理人员具备神经系统病情观察、脑病照护能力。所有病例需要有具备脑炎诊疗经验的神经内科或感染科医师参与评估。

• 存在免疫缺陷，或者既往脑炎病史；

• 需要ICU支持，或者需要持续/长程脑电图监测；

• 完成一线全套检查仍然诊断不明；

• 给予规范治疗，病情仍然持续恶化；

• 当地缺少脑炎诊疗必需的检查与救治设施；

• GCS持续低下或者进行性意识下降；

• 癫痫、认知损害、严重精神行为症状为主要临床表现。

英国国内设立脑炎MDT多学科会诊平台：利物浦-曼彻斯特、伦敦 UCLH国家神经疾病医院，疑难病例可以提交多学科讨论。

脑炎的诊疗不局限于急性期住院阶段，大量后遗症在出院之后数月2年才逐步显现。

• 出院前，需要形成明确或者工作诊断；充分向患者及家属解释疾病、潜在长期后遗症；对接患者公益组织Encephalitis International获取患者教育资源。

• 出院必须落实门诊长期随访，告知康复不同阶段预期，明确出现病情变化的联系渠道。高龄不能成为拒绝康复干预的理由。

• 只要功能损害影响患者回归工作、生活，就需要转诊神经康复；团队包含临床神经心理学、作业治疗、神经精神科等多学科。

• 常见长期后遗症：记忆下降、执行功能受损、注意力下降、持续疲劳、睡眠障碍、焦虑抑郁、人格行为改变，部分患者出现新发癫痫。即使患者总体mRS功能评分恢复良好，主观的残留症状依然十分普遍。

• 康复分阶段：

1. 早期（＜6个月）：心理宣教、情绪支持、疲劳管理；

2. 中期：认知代偿策略训练；

3. 晚期（＞2年）：认知改善空间有限，重点训练代偿策略，适配现实生活需求。

• 家属、照护者同样需要心理疏导与社会支持。

指南客观指出：脑炎相关康复干预的高质量循证证据仍然有限，多数来自病例系列，亟需更多临床试验与特异性患者报告结局量表。